近年來(lái)，我國癌症總體(tǐ)發病率和死亡率呈現(xiàn)逐年上(shàng)升趨勢，根據2018年最新(xīn)癌症登記年報(bào)顯示，2015年，癌症發病數392.9萬，因癌症死亡人(rén)數約233.8萬。癌症已成為(wèi)嚴重威脅我國居民(mín)健康的重大公共衛生(shēng)問題。

在人(rén)類與癌症的鬥争中，藥物治療是一(yī)個(gè)很重要的措施，有效的抗癌藥物，可以幫助患者獲得更長的生(shēng)存時(shí)間(jiān)。我們現(xiàn)在有多少種抗癌藥？哪些(xiē)癌症有藥可“抗”？抗癌藥是不是越貴越好(hǎo)(hǎo)？……近日，國家藥監局邀請相關(guān)領域專家，為(wèi)大家逐一(yī)詳解抗癌藥知識。　　

　　問：抗癌藥有哪些(xiē)種類？

　　答(dá)：目前全球各國已批準上(shàng)市(shì)的抗癌藥物大約有130～150種。用這(zhè)些(xiē)藥物配制成的各種抗癌藥物制劑大約有1300～1500種。按藥物來(lái)源和作(zuò)用機制分(fēn)類，抗癌藥可分(fēn)為(wèi)：

　　傳統細胞毒性藥物，包括順鉑、紫杉醇、5-氟尿嘧啶、環磷酰胺和苯達莫司汀等；

　　分(fēn)子(zǐ)靶向藥，包括小分(fēn)子(zǐ)靶向藥甲磺酸伊馬替尼、吉非替尼和安羅替尼等，大分(fēn)子(zǐ)靶向藥利妥昔單抗、曲妥珠單抗等；

　　抗腫瘤生(shēng)物藥，包括細胞來(lái)源的大分(fēn)子(zǐ)靶向藥，還包括發酵産生(shēng)的抗腫瘤抗生(shēng)素，如(rú)平陽黴素和博來(lái)黴素等；

以及不屬于上(shàng)述類型的其它類型，比如(rú)糖皮質激素、動植物提取的具有抗腫瘤活性的成分(fēn)及單體(tǐ)（如(rú)曲貝替定）、嵌合抗原受體(tǐ)T淋巴細胞和溶瘤病毒等。　　

　　問：什(shén)麽是靶向藥？

　　答(dá)：靶向藥是具有明确的作(zuò)用機制、并且該機制對腫瘤細胞和正常細胞具有較好(hǎo)(hǎo)的區分(fēn)度的藥物，通常靶向藥需要選擇特定患者給藥。

　　比如(rú)經典抗癌藥甲磺酸伊馬替尼（格列衛），對費城染色體(tǐ)陽性的慢(màn)性粒細胞白血病（以下(xià)簡稱“慢(màn)粒”）有效，對費城染色體(tǐ)陰性的慢(màn)粒病則無效；吉非替尼對表皮生(shēng)長因子(zǐ)受體(tǐ)敏感突變的肺癌有效，對野生(shēng)型突變的肺癌則無效。

　　現(xiàn)在全球熱門的PD-1抑制劑，是通過與T細胞的PD-1受體(tǐ)特異性結合以解除腫瘤的細胞免疫抑制作(zuò)用，通過激活細胞免疫清除腫瘤。它在一(yī)些(xiē)腫瘤中不需要選擇患者；一(yī)些(xiē)腫瘤中需要以腫瘤PD-L1的表達水平或基因微衛星不穩定性來(lái)選擇治療患者，它也(yě)是靶向藥。

　　目前國内已有多種靶向藥上(shàng)市(shì)，适應症包括肺癌、肝細胞癌、胃癌和乳腺癌等實體(tǐ)瘤，以及粒細胞白血病等血液腫瘤。

　　問：為(wèi)什(shén)麽很多抗癌藥都要從外國進口？

　　答(dá)：歐美有大量的跨國制藥企業，在抗癌藥領域深耕多年，具有強大的基礎研究和臨床轉化(huà)能(néng)力，能(néng)夠更早發現(xiàn)一(yī)些(xiē)新(xīn)的抗腫瘤機制和靶點，在某些(xiē)腫瘤或某一(yī)類抗癌藥品上(shàng)取得了(le)巨大優勢。

　　我國制藥工業起步較晚，大部分(fēn)制藥企業以仿制藥為(wèi)主，現(xiàn)在越來(lái)越多的國内藥企開始立足創新(xīn)，也(yě)出現(xiàn)了(le)不少聚焦于新(xīn)藥研發的初創企業，研發實力大幅提升。

然而，新(xīn)藥研發繞不過一(yī)般規律，即：一(yī)個(gè)成功上(shàng)市(shì)的新(xīn)藥，自立項至上(shàng)市(shì)通常需要經曆8～10年，最快(kuài)也(yě)要5～6年，所以我們還需要時(shí)間(jiān)積累。随着國内企業的創新(xīn)藥研發越來(lái)越快(kuài)、越來(lái)越多、越來(lái)越好(hǎo)(hǎo)，我國對優秀進口抗癌藥的依賴也(yě)将逐漸減少。　　

　　問：我國已上(shàng)市(shì)的創新(xīn)抗癌藥有哪些(xiē)？

　　答(dá)：在進口藥領域，近年歐美獲批的抗癌創新(xīn)藥，大部分(fēn)都已在我國獲批，獲批的間(jiān)隔也(yě)一(yī)再縮短，以滿足癌症患者的需求。比如(rú)在肺癌治療領域，首個(gè)克服靶向治療耐藥的奧希替尼（AZD9291），美國于2015年底批準，我國在2017年初批準，相差17個(gè)月(yuè)(yuè)；與已上(shàng)市(shì)靶向藥物對比取得了(le)生(shēng)存獲益的達可替尼，美國在2018年10月(yuè)(yuè)批準，我國在今年6月(yuè)(yuè)批準，基本實現(xiàn)了(le)同步批準。在火(huǒ)熱的免疫治療（PD-1/PD-L1）領域，著名的O藥（納武利尤單抗注射液）和K藥（帕博利珠單抗注射液）都已在我國批準，A藥（安替利珠單抗注射液）和D藥（度伐利尤單抗）已在審評……這(zhè)些(xiē)已上(shàng)市(shì)的創新(xīn)抗癌藥物基本覆蓋歐美創新(xīn)藥物的大部分(fēn)類型。

在PD-1/PD-L1領域，我國還有一(yī)些(xiē)擁有自主知識産權的創新(xīn)藥陸續獲批上(shàng)市(shì)，為(wèi)公衆用藥提供了(le)更多選擇。　　

　　問：經常聽(tīng)說(shuō)PD-1/PD-L1、CAR-T，它們在對抗癌症時(shí)有什(shén)麽優勢？

　　答(dá)：PD-1/PD-L1和CAR-T和傳統抗腫瘤治療在療效和安全性方面存在較大的差别：

　　PD-1/PD-L1通過解除腫瘤對細胞免疫的抑制作(zuò)用，激活人(rén)體(tǐ)T細胞發揮抗腫瘤作(zuò)用，它的有效性主要體(tǐ)現(xiàn)在惡性實體(tǐ)瘤，在多種惡性實體(tǐ)瘤中均證實有效，但(dàn)總體(tǐ)在非選擇人(rén)群的有效率隻有20%左右，部分(fēn)實體(tǐ)瘤如(rú)霍奇金(jīn)淋巴瘤的有效率很高；在部分(fēn)腫瘤比如(rú)胃癌和胰腺癌，還未證實有效；在另一(yī)些(xiē)明确的實體(tǐ)瘤比如(rú)肺癌和結直腸癌中，它的療效與腫瘤PD-L1的表達或其它療效預測标志物有關(guān)。

　　在安全性方面，因為(wèi)PD-1/PD-L1的機制是激活機體(tǐ)對腫瘤的細胞免疫，它的總體(tǐ)安全性優于傳統的細胞毒性藥物，甚至優于一(yī)些(xiē)小分(fēn)子(zǐ)靶向藥；但(dàn)它激活免疫的機制也(yě)可能(néng)帶來(lái)免疫相關(guān)不良反應，如(rú)免疫性腸炎、免疫性肺炎和免疫性腎炎，部分(fēn)免疫不良反應如(rú)免疫性心肌炎的發生(shēng)率低(dī)，但(dàn)嚴重性高，也(yě)是需要醫(yī)生(shēng)和患者在用藥過程中警惕的。

CAR-T全稱是嵌合抗原受體(tǐ)T淋巴細胞，是人(rén)體(tǐ)T細胞在體(tǐ)外經過基因改造後回輸進入體(tǐ)内，可以識别和清除特定的細胞。目前已有兩個(gè)特異性識别CD-19陽性細胞的CAR-T藥物在國外完成臨床試驗，并被歐美日等國家批準用于治療兒(ér)童晚期急性B細胞淋巴細胞白血病（B-ALL）和晚期成人(rén)大B細胞淋巴瘤。CAR-T細胞是全新(xīn)的細胞免疫治療方法，在給患者帶來(lái)全新(xīn)治療機會的同時(shí)，在治療過程中可能(néng)出現(xiàn)多種不良反應，需要醫(yī)生(shēng)、患者和家屬高度關(guān)注。　　

　　問：怎樣看待抗癌藥的副作(zuò)用？

　　答(dá)：中國有句俗話(huà)，“是藥三分(fēn)毒”。有的抗癌藥本身(shēn)就(jiù)是從有毒的化(huà)學物質中發現(xiàn)，比如(rú)用于治療白血病的藥物氮芥，最早就(jiù)是化(huà)學武器(qì)。

　　但(dàn)即便是副作(zuò)用較強的傳統化(huà)療藥，臨床也(yě)有有效方法來(lái)預防和改善症狀，比如(rú)止吐藥可以預防化(huà)療引起的惡心嘔吐，升白藥物可以預防化(huà)療導緻的白細胞降低(dī)和繼發的感染等。

現(xiàn)在新(xīn)的靶向藥抗癌藥對腫瘤細胞的靶向性很高，較傳統化(huà)療藥的不良反應已顯著降低(dī)，而且很多抗癌藥都要在醫(yī)院使用，總體(tǐ)副作(zuò)用是可控的。　　

　　問：抗癌藥是不是很貴？

　　答(dá)：抗癌藥的價格由多種因素決定，主要包括研發、生(shēng)産和銷售成本。　　抗癌創新(xīn)藥的确很貴，源于它的高研發成本。

　　一(yī)個(gè)抗癌藥在做臨床試驗前，要經過大量研究來(lái)論證藥物的抗癌機制是否可行，确定先導化(huà)合物結構，對化(huà)合物結構進行修飾和篩選，并進行動物的體(tǐ)内外研究進行概念驗證，最終選擇最優結構分(fēn)子(zǐ)進入人(rén)體(tǐ)試驗階段，在進入臨床試驗前有的企業會篩選幾萬至上(shàng)百萬的化(huà)合物，這(zhè)需要成本。

　　獲得工藝質量基本穩定的藥物開展試驗，需要投入藥學開發成本。

　　最大的成本和不确定性來(lái)自臨床試驗，需要投入幾年時(shí)間(jiān)和數以億計資金(jīn)的臨床研發運營成本，還存在很高的失敗率。

　　可以說(shuō)，獲批上(shàng)市(shì)的抗癌新(xīn)藥都是千軍萬馬過獨木橋——部分(fēn)藥物有效性沒能(néng)确證，部分(fēn)藥物存在一(yī)定療效但(dàn)安全性存在問題，不能(néng)證實優于現(xiàn)有治療或與現(xiàn)有治療相當。而這(zhè)些(xiē)研發失敗的藥物，成本也(yě)會加在最終上(shàng)市(shì)的新(xīn)藥上(shàng)。因此，較低(dī)的研發成功率和高研發成本是抗癌創新(xīn)藥貴的因素。

絕大部分(fēn)仿制抗癌藥僅需做臨床研究，研發成本大大降低(dī)，且一(yī)個(gè)品種市(shì)場(chǎng)上(shàng)通常有多家企業進行仿制，仿制藥的價格會遠(yuǎn)低(dī)于創新(xīn)藥。以慢(màn)性髓性白血病治療的一(yī)線用藥甲磺酸伊馬替尼（格列衛）為(wèi)例：2002年“格列衛”進入中國時(shí)，定價為(wèi)23500元/盒，一(yī)名患者一(yī)年的藥物費用超過28萬元；2018年，經醫(yī)保談判後，每盒價格降至1萬元出頭；2013年，國内藥企生(shēng)産的仿制藥甲磺酸伊馬替尼（昕維）上(shàng)市(shì)并于2018年通過仿制藥一(yī)緻性評價，每盒價格不及“格列衛”的1/9，切實降低(dī)了(le)患者的藥費負擔。　　

　　問：國産仿制抗癌藥的療效和進口原研藥一(yī)樣嗎(ma)？

　　答(dá)：是的，最終通過審評審批獲得上(shàng)市(shì)許可的仿制藥，是與進口原研藥在質量和療效方面均具有一(yī)緻性的，是可以在臨床上(shàng)替代原研藥使用的。我國從政策保障和科學性等多層面保障仿制藥與原研藥的臨床可替代。

　　政策保障上(shàng)，2015年8月(yuè)(yuè)，國務(wù)院發布的《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器(qì)械審評審批制度的意見》（國發〔2015〕44号）指出，要提高藥品審批标準，将仿制藥由此前的“仿已有國家标準的藥品”調整為(wèi)“仿與原研藥品質量和療效一(yī)緻的藥品”，仿制藥審評審批要以原研藥品作(zuò)為(wèi)參比制劑，确保新(xīn)批準的仿制藥質量和療效與原研藥品一(yī)緻，該文件同時(shí)指出對于已經批準上(shàng)市(shì)的仿制藥，按與原研藥品質量和療效一(yī)緻的原則分(fēn)期分(fēn)批進行一(yī)緻性評價。2016年3月(yuè)(yuè)，國務(wù)院辦公廳發布的《關(guān)于開展仿制藥質量和療效一(yī)緻性評價的意見》（國辦發〔2016〕8号）指出，化(huà)學藥品新(xīn)注冊分(fēn)類實施前批準上(shàng)市(shì)的仿制藥，凡未按照與原研藥品質量和療效一(yī)緻原則審批的，均須開展質量和療效一(yī)緻性評價。2018年4月(yuè)(yuè)，國務(wù)院辦公廳發布的《關(guān)于改革完善仿制藥供應保障及使用政策的意見》（國辦發〔2018〕20号）再次指出加快(kuài)推進仿制藥質量和療效一(yī)緻性評價工作(zuò)，仿制藥按與原研藥質量和療效一(yī)緻的原則受理(lǐ)和審評審批，促進仿制藥替代使用。

　　科學性方面，首先針對參比制劑工作(zuò)，我國成立專項工作(zuò)組，通過嚴格的工作(zuò)程序，經過專家會討(tǎo)論，嚴格執行參比制劑的遴選、确認和公開發布工作(zuò)，以此達到仿制藥“仿制标杆”的唯一(yī)性、高标準，從而保障以此标杆進行仿制研究的仿制藥獲批上(shàng)市(shì)後可以與參比制劑（原研藥）質量和療效一(yī)緻。其次是技術審評标準方面，我國目前無論用于新(xīn)批仿制藥上(shàng)市(shì)的審評評價标準還是用于仿制藥一(yī)緻性評價的審評評價标準，均與美國和歐盟等先進監管機構的國際标準基本一(yī)緻，藥審中心技術審評人(rén)員(yuán)均堅持以“最嚴格的标準”開展技術審評工作(zuò)。

　　綜上(shàng)可見，無論是新(xīn)批仿制藥還是通過仿制藥質量和療效一(yī)緻性評價的仿制藥，均是在國家強有力的全面政策保障下(xià)和“最嚴格的科學标準”下(xià)通過審評審批的，均可在質量和療效上(shàng)達到與原研藥一(yī)緻，最終實現(xiàn)臨床可替代原研藥。　　

　　問：抗癌藥是越新(xīn)越好(hǎo)(hǎo)、越貴越好(hǎo)(hǎo)嗎(ma)？

　　答(dá)：抗癌藥并不是越新(xīn)越好(hǎo)(hǎo)，格列衛已經上(shàng)市(shì)20年了(le)，但(dàn)它在慢(màn)粒等疾病中仍具有不可替代的作(zuò)用，而它的仿制藥也(yě)已在中國上(shàng)市(shì)并有了(le)通過一(yī)緻性評價的品種，價格已大大降低(dī)。

　　抗癌藥也(yě)不是越貴越好(hǎo)(hǎo)，醫(yī)生(shēng)要根據患者罹患腫瘤的具體(tǐ)分(fēn)類、分(fēn)期、特定基因或蛋白的檢測結果，以及既往接受過哪些(xiē)治療和對治療的反應，綜合選擇最适合患者的治療手段。患者在最終選擇有限的情況下(xià)，就(jiù)要根據經濟情況選擇能(néng)夠承受的抗癌藥。腫瘤治療也(yě)講究性價比，在有限的費用下(xià)争取得到更好(hǎo)(hǎo)的治療效果，這(zhè)是醫(yī)生(shēng)、患者和藥監人(rén)員(yuán)的共同目标。